Die Gesundheitspläne für 2021 haben Spielraum gegeben, um den Verbrauchernutzen von Arzneimittelcoupons zu begrenzen

Ohne Medikamente gegen Plaque-Psoriasis entwickeln Jennifer Browns Gesicht, Kopfhaut, Oberkörper und Nacken regelmäßig schmerzhafte, rote, schuppige Flecken, die so trocken sind, dass sie reißen und bluten.

Medikamente halfen ihr, aber sie sind teuer. Eine Zeit lang nahm sie Humira von AbbVie für einen durchschnittlichen Verkaufspreis von etwa 8.600 US-Dollar für zwei monatliche Injektionen. Als dieses Medikament bei ihr nicht mehr wirkte, stellte Browns Arzt sie auf ein anderes Medikament um. Heute verwendet sie ein anderes Injektionsmittel, Skyrizi, ebenfalls von AbbVie, das etwa 36.000 US-Dollar für zwei Injektionen pro Quartal kostet – fast 40 % mehr pro Jahr als Humira.

Das Pharmaunternehmen bietet ein Hilfsprogramm an, um Verbrauchern wie Brown dabei zu helfen, ihren Anteil an dem Medikament zu bezahlen, und dies hat dazu beigetragen, die Zuzahlungen zu decken. Sie sieht sich jedoch der Möglichkeit höherer Arzneimittelpreise im Rahmen einer von der Trump-Administration in diesem Frühjahr genehmigten Bundesvorschrift gegenüber.

Die Regel, eine jährliche Richtlinie, die Krankenversicherungsstandards für 2021 festlegt, ermöglicht es Arbeitgebern und Versicherern, auf die Unterstützung von Pharmaunternehmen für Selbstbehalte und maximale Selbstzahlungen für jedes Medikament zu verzichten. Das bedeutet, dass nur von den Patienten selbst geleistete Zahlungen auf diese Ausgabenziele angerechnet werden und Menschen für Tausende von Dollar an Arzneimittelkosten haftbar gemacht werden könnten.

Verbraucherschützer für chronische Krankheiten sagen, dass die Regel das Leben von Patienten mit Krankheiten wie Krebs und Multipler Sklerose, die auf sehr teure Medikamente angewiesen sind, erschweren wird.

„Ich verstehe, dass die Regierung die Patienten nicht ermutigen will, teurere Medikamente einzunehmen“, sagte Carl Schmid, Geschäftsführer des HIV+ Hepatitis Policy Institute. „Aber … es sind Menschen mit HIV und anderen chronischen Erkrankungen, die Medikamente einnehmen, die keine Generika enthalten.“

Patientenvertreter hofften, dass die Regierung Arbeitgebern und Versicherern nur erlauben würde, diese Beschränkungen durchzusetzen, wenn der Patient ein Markenmedikament einnimmt, für das es eine geeignete generische Alternative gibt. Bei der Regelsetzung der Standards für 2020 schien die Verwaltung zunächst diesen Weg zu gehen. Angesichts der Kritik von Arbeitgebern und Versicherern sagte er jedoch im vergangenen Sommer, er werde seine Position überdenken.

Programme von Pharmaunternehmen, die Verbrauchern Zuzahlungen gewähren, sind seit langem umstritten. Arbeitgeber und Versicherer sagen, sie ermutigen die Menschen, teure Markenmedikamente anstelle von ebenso wirksamen, aber billigeren Generika zu nehmen.

Verbraucherschützer entgegnen, dass es zu vielen Medikamenten, die Verbraucher bei chronischen Erkrankungen einnehmen, keine Alternativen gibt. Studien haben gezeigt, dass es für etwa die Hälfte der zuzahlungsfähigen Medikamente Generika gibt.

Medikamente zur Behandlung von Patienten mit Hämophilie kosten durchschnittlich 275.000 US-Dollar pro Jahr, sagte Collet Culianos, Senior Director of Payer Relations bei der National Hemophilia Foundation. Es gibt keine generischen Alternativen.

„Wir reden nicht über 5-Dollar-Gutscheine in der Sonntagszeitung“, sagte Culianos. „Wir sprechen von teuren Spezialmedikamenten, die sie viele Jahre lang Monat für Monat einnehmen müssen. [Die Patienten] können die Mathematik einfach nicht zum Laufen bringen“ ohne finanzielle Hilfe.

Das Medikament, das Jennifer Brown aus Roanoke, Virginia, zur Behandlung von Plaque-Psoriasis verwendet, kostet etwa 36.000 US-Dollar für zwei Injektionen pro Quartal. Der Arzneimittelhersteller bietet ein Hilfsprogramm an, um den Verbrauchern zu helfen, ihren Anteil an den Kosten zu tragen, aber Brown befürchtet, dass ihr im Rahmen einer neuen Bundesvorschrift höhere Eigenkosten entstehen könnten. (Mit freundlicher Genehmigung von Jennifer Brown)

Die Health Business Group, die große Arbeitgeber vertritt, unterstützte die Bestimmungen der neuesten Regel, die es Arbeitgebern ermöglichen würde, die Zuzahlungen der Pharmaunternehmen für Medikamente nicht auf die Ausgabengrenzen ihrer Mitarbeiter anzuwenden. sagte Steve Wojcik, Vizepräsident für öffentliche Ordnung. Laut der jährlichen Umfrage der Organisation haben etwa ein Drittel der großen Arbeitgeber solche Programme.

Die letzte Regel gibt den Arbeitgebern Flexibilität, sagte Wojcik.

„Wenn es keine generische Alternative gibt, könnte ein Arzneimittelcoupon sinnvoll sein“, sagte Wojcik. „Aber es stellt sich auch die Frage: Warum senkt der Hersteller nicht erstmal den Preis, statt einen Gutschein auszugeben?“

Die letztgenannte Regel ermöglicht es den staatlichen Gesetzen in Bezug auf „Zuzahlungssparer“, wie diese Krankenversicherungsprogramme oft genannt werden, die Bundesregel zu ersetzen. Laut Ben Chandock, Senior Director of State Legislative Affairs bei der Arthritis Foundation, haben vier Bundesstaaten – Arizona, Illinois, Virginia und West Virginia – Gesetze erlassen, die ihre Verwendung einschränken oder verbieten. Siebzehn Staaten haben dieses Jahr ähnliche Gesetzesvorlagen in Betracht gezogen, sagte er, aber es ist unwahrscheinlich, dass sie angesichts des Drucks in den Staaten aufgrund der Coronavirus-Pandemie verabschiedet werden.

Beim nächsten Treffen werden die Gesetzgeber „höchstwahrscheinlich Gesetzentwürfe im Zusammenhang mit dem Haushalt prüfen“, sagte Chandhok.

Brown, 44, ist Schadensregulierer für Autoversicherungen in Roanoke, Virginia. Ihr Bundesstaat ist einer der wenigen, in denen Versicherer Zahlungen von Pharmaunternehmen im Namen von Verbrauchern auf ihre Ausgabengrenzen anrechnen müssen. Aber ihr Unternehmen ist selbstversichert, was bedeutet, dass es die Ansprüche seiner Mitarbeiter direkt bezahlt, anstatt dafür eine staatlich regulierte Versicherung abzuschließen. Als solches ist das Unternehmen nicht an die Gesetze von Virginia gebunden und folgt stattdessen den Bundesgesetzen.

Vor einigen Jahren fügte ihr Arbeitgeber ihrem Krankenversicherungsplan eine Zuzahlungskumulierungsfunktion hinzu, sodass die Zuzahlung, die sie vom Pharmaunternehmen für Humira erhielt, nicht mehr auf ihre jährliche Selbstbeteiligung und Bargrenze angerechnet würde. . Dies bedeutete, dass AbbVie, sobald die Unterstützung für ein Jahr abgelaufen war, die vollen Kosten des Medikaments tragen musste, bis sie ihren Selbstbehalt erreichte, und sich dann an den Kosten beteiligte, bis sie das jährliche Bargeldlimit ihres Plans erreichte.

Der Versicherungswechsel machte ihr so ​​viel Angst, dass sie einen stressbedingten Schuppenflechte-Schub bekam und zum ersten Mal Beine hatte.

„Ich kann Ihnen nicht einmal beschreiben, wie intensiv es war“, sagte Brown.

Glücklicherweise konnte ihr Arzt Brown Drogenproben zur Verfügung stellen, was sie davor bewahrte, Humira aus eigener Tasche bezahlen zu müssen.

Es gibt keine generische Alternative zu Skyrizi, dem Medikament, das Brown derzeit einnimmt. In diesem Jahr versuchte sie, die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass sie für hohe Medikamentenzahlungen haftbar gemacht werden würde, indem sie zu einem Selbstbehaltsplan von 2.000 US-Dollar mit einer maximalen Ausgabengrenze von 3.000 US-Dollar wechselte. Es ist teurer als ihr vorheriger Plan, aber es reduziert die Zuzahlung für Medikamente.

Das AbbVie-Programm deckt bis zu 16.000 US-Dollar pro Jahr an Zuzahlungen für Skyrizi ab, bevor Brown aus eigener Tasche zahlen muss. Sie erwartet nicht, dieses Niveau zu überschreiten, also hofft sie, dass sie dieses Jahr kein Risiko eingehen wird.

Aber Brown gibt zu, dass das Problem bestehen bleibt und ständig Anlass zur Sorge gibt.

„Wenn ich das Medikament nicht nehmen würde, wäre mein Leben nicht lebenswert“, sagte sie. „Also werde ich einfach Schulden anhäufen, wenn es darauf ankommt.“