Планы здравоохранения на 2021 год предоставили свободу действий, чтобы ограничить выгоду потребителей от купонов на лекарства

Без лекарств от бляшечного псориаза лицо, кожа головы, туловище и шея Дженнифер Браун периодически покрываются болезненными красными шелушащимися пятнами, настолько сухими, что трескаются и кровоточат.

Ей помогли лекарства, но они стоят дорого. Какое-то время она принимала Humira производства AbbVie по средней розничной цене около 8600 долларов за две ежемесячные инъекции. Когда это лекарство перестало работать для нее, врач Брауна переключил ее на другой препарат. Сегодня она использует другой инъекционный препарат, Skyrizi, также от AbbVie, который стоит около 36 000 долларов за две инъекции в квартал — почти на 40% в год больше, чем Humira.

Фармацевтическая компания предлагает программу помощи, чтобы помочь таким потребителям, как Браун, оплатить свою долю препарата, и это помогло ей покрыть доплаты. Однако она сталкивается с возможностью повышения цен на лекарства в соответствии с федеральным правилом, утвержденным администрацией Трампа этой весной.

Это правило — ежегодная директива, устанавливающая стандарты медицинского страхования на 2021 год, — разрешает работодателям и страховщикам не применять помощь фармацевтических компаний в отношении франшиз и максимальных выплат из кармана участвующих в оплате любого лекарства. Это означает, что только платежи, сделанные самими пациентами, будут учитываться при расчетах по достижению этих целевых показателей расходов и могут сделать людей ответственными за тысячи долларов затрат на лекарства.

Защитники потребителей с хроническими заболеваниями говорят, что это правило усложнит жизнь пациентам с такими заболеваниями, как рак и рассеянный склероз, которые полагаются на очень дорогие лекарства.

«Я понимаю, что администрация не хочет побуждать пациентов принимать более дорогие лекарства», — сказал Карл Шмид, исполнительный директор Института политики в отношении ВИЧ + гепатита. «Но … это люди с ВИЧ и другими хроническими заболеваниями, которые принимают лекарства, у которых нет дженериков».

Защитники пациентов надеялись, что администрация разрешит работодателям и страховщикам применять эти ограничения только в том случае, если пациент принимает фирменный препарат, у которого есть соответствующая альтернатива дженерику. В правиле, устанавливающем стандарты на 2020 год, администрация изначально, казалось, придерживалась такого подхода. Но, столкнувшись с критикой со стороны работодателей и страховщиков, летом прошлого года он заявил, что пересмотрит свою позицию.

Программы фармацевтических компаний, которые предоставляют потребителям помощь в области доплаты, уже давно вызывают споры. Работодатели и страховщики говорят, что поощряют людей принимать дорогие фирменные препараты вместо столь же эффективных, но более дешевых дженериков.

Защитники прав потребителей возражают, что многим лекарствам, принимаемым потребителями от хронических заболеваний, нет альтернативы. Исследования показали, что дженерики существуют примерно для половины лекарств, которые предлагают помощь в виде совместной оплаты.

Лекарства для лечения пациентов с гемофилией стоят в среднем 275 000 долларов в год, сказал Коллет Кулианос, старший директор по связям с плательщиками Национального фонда гемофилии. Универсальных альтернатив нет.

«Мы не говорим о купонах на 5 долларов в воскресной газете», — сказал Кулианос. «Мы говорим о дорогостоящих специализированных лекарствах, которые они должны принимать из месяца в месяц в течение многих лет. [Пациенты] просто не смогут заставить математику работать »без финансовой помощи.

Лекарство, которое Дженнифер Браун из Роанока, штат Вирджиния, использует для лечения бляшечного псориаза, стоит около 36000 долларов за две инъекции в квартал. Производитель лекарств предлагает программу помощи, чтобы помочь потребителям оплачивать свою долю расходов, но Браун обеспокоена, что она может столкнуться с более высокими расходами из кармана в соответствии с новым федеральным правилом. (Предоставлено Дженнифер Браун)

Бизнес-группа по здравоохранению, которая представляет крупных работодателей, поддержала положения последнего правила, которые позволяют работодателям отказаться от применения суммы доплат фармацевтических компаний за любой препарат к лимитам личных расходов своих сотрудников. сказал Стив Войчик, вице-президент по государственной политике. По данным ежегодного исследования организации, около трети крупных работодателей имеют такие программы.

Последнее правило дает работодателям гибкость, — сказал Войчик.

«Если нет альтернативы дженерику, купон на лекарство может иметь смысл, — сказал Войчик. «Но также возникает вопрос: почему производитель просто не снижает цену вначале, а не выпускает купон?»

Последнее правило позволяет законам штата, касающимся «накопителей доплаты», как часто называют эти программы медицинского страхования, заменять федеральное правило. Четыре штата — Аризона, Иллинойс, Вирджиния и Западная Вирджиния — приняли законы, ограничивающие или запрещающие их использование, по словам Бена Чандока, старшего директора по законодательным вопросам штата в Фонде артрита. По его словам, семнадцать штатов рассмотрели аналогичные законопроекты в этом году, но маловероятно, что они будут приняты, учитывая давление в штатах из-за пандемии коронавируса.

На следующей встрече законодатели, «скорее всего, рассмотрят законопроекты, связанные с бюджетом», — сказал Чандхок.

Браун, 44 года, занимается урегулированием убытков по автострахованию, живет в Роаноке, штат Вирджиния. Ее штат — один из немногих, которые требуют, чтобы страховщики засчитывали платежи, произведенные фармацевтическими компаниями от имени потребителей, в счет своих пределов личных расходов. Но ее компания имеет самострахование, что означает, что она оплачивает требования своих сотрудников напрямую, а не покупает для этой цели регулируемую государством страховку. Таким образом, компания не связана законами Вирджинии и вместо этого следует федеральным законам.

Несколько лет назад ее работодатель включил в ее план медицинского страхования функцию накопления доплаты, чтобы сумма доплаты, которую она получала от фармацевтической компании для Humira, больше не засчитывалась в ее годовой лимит франшизы и наличных денежных средств. . Это означало, что, как только помощь AbbVie исчерпается в течение года, она будет зависеть от полной стоимости препарата, пока она не достигнет своей франшизы, а затем будет участвовать в расходах до тех пор, пока не достигнет годового лимита наличных средств по своему плану.

Из-за изменения страховки она так встревожилась, что у нее возникла вспышка псориаза, связанная со стрессом, и впервые у нее возникли ноги.

«Я даже не могу описать вам, насколько это было напряженно», — сказал Браун.

К счастью, ее врач смог предоставить Браун образцы наркотиков, избавив ее от необходимости платить из собственного кармана за Хумиру.

Не существует общей альтернативы Skyrizi, лекарству, которое Браун принимает сейчас. В этом году она стремилась снизить вероятность того, что она будет нести ответственность за высокие выплаты за лекарства, перейдя на план с франшизой в 2000 долларов и максимальным лимитом личных расходов в 3000 долларов. Это дороже, чем ее предыдущий план, но он снижает размер доплаты за лекарства.

Программа AbbVie покроет до 16 000 долларов в год в виде доплаты для Skyrizi, прежде чем Брауну придется начать платить из своего кармана. Она не ожидает, что превысит этот уровень, поэтому надеется, что в этом году она не будет рисковать.

Но Браун признает, что эта проблема никуда не денется, и это постоянный источник беспокойства.

«Если бы я не принимал наркотик, моя жизнь не стоила бы того, чтобы жить», — сказала она. «Так что я просто буду накапливать долги, если до этого дойдет».